法事禁忌:ACOG剖宫产术后阴道分娩指南解读（三）

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4 、有1次子宫下段横切口剖宫产史的双胎妊娠可以考虑行TOLAC

双胎妊娠相对子宫容量和张力较大，也就理所当然地被认为 TOLAC失败率和子宫破裂发生率会有相应升高；但是与单胎妊娠相比，双胎妊娠分娩时往往胎龄偏小，胎儿更容易通过产道，这是双胎阴道分娩的有利条件法事禁忌。临床病例研究结果显示，有 1次子宫下段横切口剖宫产史的双胎 TOLAC成功率、子宫破裂发生率、母儿结局与单胎妊娠并无差别。双胎 TOLAC的禁忌取决于双胎本身的情况，而不应该因为瘢痕子宫而一概选择剖宫产。

5、 TOLAC孕妇可以选择催引产

有 TOLAC意愿的孕妇仍然存在延期妊娠以及妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等并发症的可能，根据具体情况适时地催引产很有必要法事禁忌。虽然 TOLAC的催引产与自然临产的结局比较处于劣势，但是与妊娠 39周后的期待观察相比较，催引产组 VBAC成功率明显占优，而且该优势随着孕周增加愈加明显。除了前列腺素类药物是明确禁忌，其他的催引产手段都可以酌情用于 TOLAC。曾有文献对比了自然临产和宫颈球囊机械扩张促宫颈成熟催引产的足月 TOLAC，催引产组 VBAC成功率显著低于自然临产组，但是产后出血、子宫破裂等发生率没有差异，提示了 TOLAC催引产中根据具体情况单独或联合应用宫颈球囊、人工破膜、缩宫素静滴等方法都是安全可行的。

6、先露异常的外倒转术对有1次子宫下段横切口剖宫产史者并非禁忌法事禁忌，可以在外倒转成功后行TOLAC

虽然数量有限，但是现有的资料一致显示，对有 1次子宫下段横切口的孕妇实施外倒转术不增加子宫破裂的风险法事禁忌。外旋转操作的成功率与是否存在瘢痕子宫无明确相关。掌握好外倒转术的适应证和禁忌证即可。

7、推荐TOLAC产程中予以持续电子胎心监护

持续电子胎心监护的主要目的是监测随时可能发生的子宫破裂，预防灾难性母儿结局法事禁忌。但无论如何控制努力，子宫破裂都无法有效预测，始终是 TOLAC中最被关注的问题。 TOLAC产程中子宫破裂的发生与正常产程中子宫破裂比较，临床表现呈多样化，包括胎心过缓、宫缩强直、腹痛、阴道流血、胎先露异常等，缺乏特异性的表现，特别是子宫下段瘢痕分离，很少出现病理缩复环等典型改变。但是 TOLAC子宫破裂最具有共性的就是胎心异常， 70%以上都会出现胎儿心动过缓甚至胎心消失。持续电子胎心监护是现阶段 TOLAC的重要监测手段。

参考文献：周玮 ,漆洪波 .2019年 ACOG剖宫产后阴道分娩指南解读 [J].中国实用妇科与产科杂志 ,2019,35(12):13401344.

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